Un poco de historia:
El desarrollo de la Medicina a finales del siglo XIX hizo coincidir en el tiempo algunos de los acontecimientos más importantes para el desarrollo de las numerosas terapias que conocemos hoy en día: el desarrollo de la jeringa hipodérmica del escocés Alexander Wood (1) y el nacimiento de la anestesia local con el uso de la cocaína (2). En 1872, en una nota dirigida a la Sociedad Quirúrgica de París, se exponen las ventajas de la anestesia intravenosa con cloral frente a la anestesia con cloroformo (3).
En 1892, en el Congreso anual de la Sociedad de Cirugía alemana, celebrado en Berlín, Carl Ludwig Schleich presenta su nueva técnica de infiltración anestésica consistente en la infiltración de los tejidos que iban a ser operados con una solución de cocaína, enfriando la zona con éter a fin de aumentar el bloqueo anestésico (4).
Pronto se conocería la toxicidad sistémica de la cocaina, lo que llevó al desarrollo de nuevos anestésicos locales.
Este proceso culminaría con la síntesis de la procaína en 1904 por parte del alemán Alfred Einhorn (5-7). Con el uso generalizado de la procaína, comercializada con el nombre de Novocaína® en 1905, se pudo apreciar que su papel vasodilatador producía una profunda caída de la presión arterial y después numerosos investigadores han establecido que la procaína es un excelente agente en la prevención y tratamiento del espasmo vascular. El descenso de la tensión arterial y la rápida metabolización del fármaco en los tejidos, unido a que se produjera una serie de muertes por infiltración anestésica, llevó a tomar la decisión de combinar la procaína con epinefrina, al principio en proporción 1:20.000 y tiempo después, de forma estandarizada en 1:200.000 (8).
No tardaría mucho en probarse la utilidad de la procaína administrada por vía intravascular y fue tan temprano como en 1908 cuando August Bier presentó un método de anestesia en las extremidades inyectando procaína intravenosa distalmente a un segmento entre dos torniquetes (vendaje de Esmarch, fig.1), evitando con esto la entrada del fármaco en la circulación general y prolongando el efecto anestésico (9).
Extraido de VAN ZUNDERT, Andre, et al. Centennial of intravenous regional anesthesia. Bier’s Block (1908- 2008). Regional anesthesia and pain medicine, 2008, vol. 33, no 5, p. 483-489.
Desafortunadamente la Toxicidad Sistémica de los Anestésicos Locales (LAST) continuó siendo un motivo médico de preocupación que llevo a la AMA (American Medical Asociation) a establecer un comité para el estudio de los efectos tóxicos de los anestésicos locales en 1920 (10,11).
Pocas son las publicaciones que encontramos acerca de las complicaciones propias de la Terapia Neural dado que su práctica, heterogénea, no es proclive a la publicación en revistas científicas, ni siquiera para comunicar resultados positivos. La Terapia Neural que nace en 1953, es técnicamente semi-invasiva y sus consecuencias nocivas pueden derivarse por un lado, de los efectos químicos, farmacológicos, de las moléculas empleadas (Procaína, Lidocaína) y por otro, de los efectos punzantes en los distintos vasos y tejidos, de las agujas utilizadas. Comparte con los bloqueos anestésicos regionales y de nervios periféricos las mismas posibilidades de complicación. Aunque en las técnicas anestésicas, los profesionales se ayuden cada vez más de los ultrasonidos para la localización de estructuras, minimizando las lesiones inadvertidas, también los anestesistas deben ser más precisos pues su intención es bloquear temporal o permanentemente, estructuras nerviosas y en Terapia Neural, que sólo busca la modulación, basta acercarse e irrigar dichas estructuras con dosis subanestésicas de procaína o lidocaína.
La procaína fue tan ampliamente utilizada en la primera mitad del siglo XX que pudo provocar reacciones de sensibilización, bien a la propia molécula, bien a las sustancias que la acompañaban en su comercialización (12,13)
La primera referencia de complicación que encontramos con cierta similitud a lo que posteriormente se realizaría en Terapia Neural, es de 1942, en un caso de infiltración del ganglio estrellado con procaína para el tratamiento de una paciente con asma refractario a otros tratamientos, con buena respuesta en 5 ocasiones y con desenlace fatal en la sexta ocasión en que se realizó el bloqueo. La paciente hizo una parada respiratoria de la que no se recuperó y cuyas causas fisiopatológicas no se revelaron completamente (14).
Aunque las reacciones alérgicas son excepcionales, en 1935, Criep publica una serie de 3 casos de broncoespasmo y shock anafiláctico con resultado de muerte, tras ser tratados con clohidrato de procaína (15).
Lesiones yatrogénicas de las raíces nerviosas de nervios periféricos han sido descritas en la Clínica Universitaria de Neurología de Tübingen (Alemania) durante la práctica de Terapia Neural, cuando se practican inyecciones paravertebrales (16), aunque lesiones o complicaciones diversas y/o parecidas aparecen en los bloqueos de nervios periféricos con técnicas de anestesia regional (17,18).
La complicación más famosa que incluyen los detractores de la Terapia neural, es el caso de una hemorragia cerebral producida en el intento de pinchar la pared posterior de la faringe (en un punto que representa los restos del conducto craneo-faringeo o bolsa de Rathke) (19). La hemorragia produjo una cuadraplejia que requirió hospitalización con una recuperación sin secuelas, a los 6 días del ingreso. Lo que es sin duda, una complicación que pudo ser mortal, combinación de una técnica invasiva y una mala praxis.
Cuando se realizan punciones profundas pueden lesionarse vasos o vísceras, como refiere el artículo de Mattig, describiendo una hemorragia intraabdominal y retroperitoneal, tras puncionar un riñón en el tratamiento de una úlcera gastro-duodenal (20), o el de Heil, que describe una hemorragia subaracnoidea en una infiltración de la amígdala faríngea (21). Y algunas de estas complicaciones debidas al uso de agujas, son transversalmente compartidas por especialidades médicas tan distintas como traumatología, anestesiología, neurología, radiología intervencionista, fisioterapia, acupuntura, … pues realizan infiltraciones con anestésicos locales, corticoides, punción seca de puntos gatillo, etc. que provocan en algunos casos hemorragias, neumotórax, hematuria y otras diversas lesiones (22).
En la práctica de la anestesia dental se han referido complicaciones oftalmológicas, la mayoría transitorias y benignas (oftalmoplejia, visión doble, síndrome de Horner, caída del párpado,…) que pueden reproducirse en Terapia Neural cuando se realizan punciones orales o cuando se accede al ganglio esfeno-palatino en cualquiera de sus abordajes. (23)
Por tanto debemos establecer una 3 categorías categorías de efectos adversos o complicaciónes de la Terapia Neural: la primera cuando el paciente presenta una alergia o hipersensibilidad al fármaco utilizado (24,25).
Otra categoría corresponde a los daños que puede causar una aguja en los tejidos, sobre todo en pacientes anticoagulados o antiagregados. Por último quedarían los resultados de una mala praxis o una técnica deficiente.
El los 67 años historia de la Terapia Neural apenas media docena de artículos han descrito lesiones o efectos deletéreos de esta técnica aunque, seguramente, haya más casos no relatados, intrinsecamente relacionados con la el carácter invasivo de la punción o con la bioquímica del fármaco. Las dosis y concentraciones de anestésicos utilizados están muy lejos de la dosis tóxica (26) y son miles los pacientes tratados, por lo que podemos concluir que la Terapia Neural es una medicina razonablemente segura.
Bibliografía:
1 – Wood A. (1855) New method of treting Neuralgia by direct application of opiates to the painful points. Edinburgh Medical and Surgical Review Vol 82, 265- 281
2 – Wildsmith J.A.W., Jansson J.R. (2015). From cocaine to lidocaine Eur J Anaesthesiol; 32:143–146
3 – Ore, Pierre-Cyprien: De l’anesthesie produite chez l’homme par les injections de chloral dans les veines. Comptes rendus des seances de L ́academic des sciences 78: 515- 517, 651-654, 1874, (with English translation.)
4 – Goerig M. (1998). Carl Ludwig Schleich and the introduction of infiltration anesthesia into clinical practice. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 23(6): 538- 539
5 – Calatayud J, González A. (2003). History of the Development and Evolution of Local Anesthesia Since the Coca Leaf. Anesthesiology 98:1503– 8
6 – Goerig M. (1998). Carl Ludwig Schleich and the introduction of infiltration anesthesia into clinical practice. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 23(6): 538- 539,
7 – Goerig M, Bacon D, Van Zundert A. (2012). Carl Koller, Cocaine, and Local Anesthesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine. Volume 37, Number 3, May- June
8 – Ring ME. (2007). The History of local anesthesia. CDA Journal, Vol 35, no 4, 274-282.
9 – van Zundert, A., Helmstädter, A., Goerig, M., & Mortier, E. (2008). Centennial of intravenous regional anesthesia. Bier’s Block (1908-2008). Regional anesthesia and pain medicine, 33(5), 483-489.
10 – Mayer, E. (1924). The toxic effects following the use of local anesthetics.: an analysis of the reports of forty-three deaths submitted to the committee for the study of toxic effects of local anesthetics of the American Medical Association, and the recommendations of the committee. Journal of the American Medical Association, 82(11), 876-885.
11 – Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF, Di Gregorio G, Drasner K, MD, Hejtmanek MR, Mulroy MF, Rosenquist RW, Weinberg GL. (2010). ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine.Vol 35, Num 2, March-April
12 – Mullen, L. M. (1935). Sensitization to Novocaine. Canadian Medical Association Journal, 33(3), 306.
13 – Gilman, S. (1938). The Treatment of Dangerous Reactions to Novocain. New England Journal of Medicine, 219(21), 841-844.
14 – Hansen, J. L. (1942). Death from Procaine Hydrochloride in Connection with Infiltration of Procaine Hydrochloride into the Stellate Ganglion. Anesthesia & Analgesia, 21(4), 233.
15 – Criep, L. H., & de Castilho Ribeiro, C. (1953). Allergy to procaine hydrochloride with three fatalities. Journal of the American Medical Association, 151(14), 1185-1187.
16 – Stöhr, M., & Mayer, K. (1976). Nervenwurzelläsionen durch Neuraltherapie. DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift, 101(33), 1218-1220.
17 – Tornero, J. T., Gómez, M. G., Cid, G. F., Font, L. A., Escolar, V. R., Cañete, B. E., & Cebollada, A. G. (2008). Complicaciones tras técnicas de anestesia regional. Revista española de anestesiología y reanimación, 55(9), 552-562.
18 – Berg, A. P., & Rosenquist, R. W. (2007). Complications of peripheral nerve blocks. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, 11(3), 133-140.
19 – Schmittinger, C., Schär, R., Fung, C., Z’Graggen, W., Nauer, C., Dünser, M., & Jung, S. (2011). Brainstem hemorrhage after neural therapy for decreased libido in a 31-year-old woman. Journal of neurology, 258(7), 1354-1355.
20 – Mattig, W., Buchholz, W., & Schulz, H. J. (1979). Severe iatrogenic lesions caused by Huneke’s neural therapy. Zeitschrift fur die gesamte innere Medizin und ihre Grenzgebiete, 34(5), 143-147.
21 – Heyll, U., & Ziegenhagen, D. J. (2000). Subarachnoid hemorrhage as life-threatening complication of neural therapy. Case report. Versicherungsmedizin, 52(1), 33-36.
22 – Cheng, J., & Abdi, S. (2007). Complications of joint, tendon, and muscle injections. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, 11(3), 141-147.
23 – Alamanos, C., Raab, P., Gamulescu, A., & Behr, M. (2016). Ophthalmologic complications after administration of local anesthesia in dentistry: a systematic review. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 121(3), e39-e50.
24 – Bruijn, M. S., Lavrijsen, A. P. M., & Van Zuuren, E. J. (2009). An unusual case of contact dermatitis to procaine. Contact dermatitis, 60(3), 182-183.
25 – Weckmann, G., Haase, A., & Chenot, J. F. (2018). Local Allergic Reaction to Subcutaneous Treatment with Procaine in a Patient with Shoulder Pain-a Case Study. Deutsche medizinische Wochenschrift (1946), 143(18), 1327-1329.
26 – Loomis TA, Hayes AW. (1996). Loomis’s Essentials of Toxicology (Fourth Edition) Academic Press, London, 11 mar.
